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予防接種に保護者が同伴できない場合の委任状について

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 お子さんが予防接種を受ける場合、保護者(父、母、後見人)が同伴することが原則ですが、
保護者がやむを得ない理由により同伴できない場合は、接種を受けるお子さんの健康状態を普段
から良く知っており、予診票の内容をよく理解している親族(祖父母等)が同伴し、予防接種を
受けることも可能です。
 
 ただし、その場合、保護者の委任状が必要となります。

 保護者以外の方が同伴する場合は、保護者がこの委任状に記入(代理人氏名は代理人が自署)
し、予診票と一緒に医療機関にご提出ください。予診票の保護者自署の欄も、代理人が代理人
氏名を記入(自署)ください。

                        東京小児療育病院 院長

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