①入所の7日前から入所当日の朝まで、項目は全部記入してください。
（例：●月8日に短期入所開始の時は●月1日から記入）

②ご本人、同居のご家族全員分のご記入をお願いします。放課後等デイサービスや訪問看護等、複数のサービスを利用されている方は、その名称もご記入ください。

③健康チェック表を確認したのちに、短期入所のご案内をいたします。健康チェックの記入漏れがあった場合、健康チェック表をお忘れの場合は短期入所の利用ができなくなることもあります。その場合キャンセル料が発生いたします。

④健康チェック表はホームページからダウンロードできます。下記「利用者・家族健康チェック表」をクリックしてください。地域支援室でも用紙は配布しています。

⑤キャンセル待ちをご希望の方は、急な空きが出た場合に備えて健康チェック表をあらかじめご記入いただいておくと利用しやすくなります。（ご本人・同居のご家族全員分）

⑥「利用者・家族健康チェック表」の様式を一部変更しました。
健康チェック表に、新型コロナワクチンの接種歴欄を設けました。ご本人・ご家族ともご記入いただきますようお願いいたします。
・接種回数と最終接種日の記載とワクチンのメーカーにチェックをいれてください。
（注）これは短期入所利用者とご家族のワクチン接種の動向を伺うためのものです。

①短期入所日の前日にワクチン接種した場合、短期入所は利用できません。
②ワクチン接種の予約日が短期入所日の2～3日前の方は、事前にお知らせください。

（例：10月29日入所予定で、接種予約が10月26日か10月27日の場合）
また、短期入所前に体調が悪くなった場合は、日中にご連絡ください。

ご家族と職員の濃厚接触を避けるため、短期入所利用者引き継ぎ用紙のご記入をお願いいたします。

①定期診察：家族のみで受診可能
②看護外来（物品）：不可
③他科診察（整形外科　耳鼻科　眼科　泌尿器科　歯科など）：不可

④リハビリ：病棟内で（通所の方は通所で）実施

⑤検査：不可

短期入所手続き後、利用者の方の外出はできません。
ただし、村山特別支援学校への登校は可否、当院通所の可否につきましては感染状況により判断させていただきます。

家族等の面会は、8月5日（水）から当面の間中止となりました。短期入所利用中の衣類や日用品の補充がある場合は、病棟入り口での受け渡しになります。

①ご利用されている通学・通所先や事業所（放課後等デイサービス・ヘルパーステーション・訪問看護など）で新型コロナ陽性者が発生した場合は、休業している間またはすべての濃厚接触者の方の感染が否定できるまでの間、短期入所のご利用は中止とさせていただきます。また、短期入所利用前だけでなく、短期入所中に判明した場合も速やかに退所をお願いいたします。

②ご家族・ご本人が新型コロナ陽性になった場合は、当院での短期入所はご利用できません。また短期入所中に判明した場合も同様です。保健所にご相談ください。

③当院で職員・利用者が新型コロナ陽性となった場合は、短期入所を中止する場合がございます。ご了承ください。

ご不明な点がございましたらソーシャルワーカーまでご連絡ください。

042-561-2521（代表電話　音声ガイダンス3番）地域支援室

東京小児療育病院　院長